Тонус справка для налоговой

Опубликовано: 13.05.2024

В соответствии с пп. 3 п. 1 ст. 219 НК РФ налогоплательщик имеет право на получение социального вычета на медицинские услуги, оказанные медицинскими организациями.

Под медицинскими понимаются услуги, поименованные в Постановлении Правительства РФ от 19.03.2001 N 201 "Об утверждении Перечней медицинских услуг и дорогостоящих видов лечения в медицинских учреждениях Российской Федерации, лекарственных средств, суммы оплаты которых за счет собственных средств налогоплательщика учитываются при определении суммы социального налогового вычета" (далее по тексту Постановление №201).

Кроме этого, вычет предоставляется в размере стоимости лекарственных препаратов для медицинского применения (в соответствии с перечнем лекарственных средств, утвержденным в Постановлении №201), назначенных им лечащим врачом и приобретаемых налогоплательщиком за счет собственных средств.

Социальный вычет на лечение предоставляется в размере фактически понесенных расходов. Однако общая сумма вычетов не может превышать 120 000 руб. в год - для расходов на лечение (за исключением дорогостоящего).

По социальным вычетам на дорогостоящее лечение ограничений нет, к вычету принимается полная сумма фактически понесенных расходов (Перечень, утв. Постановлением Правительства РФ от 19.03.2001 N 201; абз. 4 пп. 3 п. 1 ст. 219 НК РФ).

Следует учитывать, что 120000 рублей - это сумма вычета, поэтому реально возвращается сумма 15600 рублей (120000*13%). Аналогично и по дорогостоящим видам лечения, возвращаемая сумма рассчитывается как произведение оплаченных расходов на лечение на налоговую ставку (13%).

Для получения вычета нужно иметь доходы, которые облагаются НДФЛ по ставке 13 процентов. Например, получать заработную плату. Если у вас не было доходов, облагаемых по ставке 13 процентов, вы не сможете воспользоваться вычетом.

Для того, чтобы воспользоваться социальным вычетом на лечение, следует учитывать, что вычет предоставляется:

за медицинские услуги, оказанные медицинскими организациями, индивидуальными предпринимателями, осуществляющими медицинскую деятельность, т.е. имеющими медицинскую лицензию;
в сумме, уплаченной налогоплательщиком в налоговом периоде за счет собственных средств;
если оплата произведена за: себя, супруга (супругу), родителей, детей (в том числе усыновленных) в возрасте до 18 лет, подопечных в возрасте до 18 лет.

Отметим, что основанием для предоставления социального налогового вычета на лечение будет являться справка для налоговых органов, утвержденная Приказом Минздрава России N 289, МНС России N БГ-3-04/256 от 25.07.2001.

Форма справки об оплате медицинских услуг для представления в налоговые органы Российской Федерации, а также Инструкция по ее заполнению, утверждены совместным Приказом Минздрава России и МНС России от 25.07.2001 N 289/БГ-3-04/256.

Рассмотрим отдельные виды медицинской помощи, которые оказываются косметологическими клиниками, имеющими медицинскую лицензию, на возможность возврата налога за медицинские услуги.

Коррекция мимических морщин с использованием препаратов "Ботокс", "Диспорт"

Стоимость коррекции мимических морщин с использованием соответствующих препаратов, произведенной в рамках амбулаторно-поликлинической или стационарной медицинской помощи, может быть учтена налогоплательщиком в составе социального налогового вычета на лечение, установленного пп. 3 п. 1 ст. 219 НК РФ РФ.

Обоснованием этой позиции являются следующие аргументы.

Пунктом 2 Перечня медицинских услуг в медицинских учреждениях РФ, утв. Постановлением N 201, предусмотрена возможность включения в состав соответствующего вычета услуг по диагностике, профилактике, лечению и медицинской реабилитации при оказании населению амбулаторно-поликлинической медицинской помощи (в том числе в дневных стационарах и врачами общей (семейной) практики), включая проведение медицинской экспертизы.

Медицинская помощь по профилю "косметология" включает комплекс лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий, направленных на сохранение или восстановление структурной целостности и функциональной активности покровных тканей человеческого организма (кожи и ее придатков, подкожной жировой клетчатки и поверхностных мышц) (п. 2 Порядка оказания медицинской помощи по профилю "косметология", утвержденного Приказом Минздравсоцразвития России от 18.04.2012 N 381н).

Кроме того, согласно Общероссийскому классификатору услуг населению ОК 002-93, утвержденному Постановлением Госстандарта России от 28.06.1993 N 163, к подгруппе "Медицинские услуги" (код 081000) относятся услуги, оказываемые косметологическими подразделениями (код 081500), в частности косметические услуги (код 081501), врачебные процедуры (код 081502).

Препараты "Ботокс" и "Диспорт", согласно Государственному реестру лекарственных средств, представляют собой лекарственное средство "Ботулинический токсин типа A-гемагглютинин", которое используется в лечении неврологических заболеваний, а также в эстетической медицине для коррекции мимических морщин и вводится в организм путем инъекций.

Контурная инъекционная пластика гелевыми имплантатами

Стоимость контурной инъекционной пластики гелевыми имплантатами может учитываться как социальный вычет на медицинские услуги, установленный пп. 3 п. 1 ст. 219 НК РФ.

Обоснованием этой позиции являются следующие аргументы.

В соответствии с пп. 3 п. 1 ст. 219 НК РФ налогоплательщик имеет право на социальный вычет на дорогостоящее лечение, которое включено в соответствующий Перечень. Пунктом 10 указанного Перечня предусмотрено право налогоплательщика на получение налогового вычета по расходам на проведение реконструктивных, пластических и реконструктивно-пластических операций.

Утверждение соответствующей номенклатуры в сфере охраны здоровья, в частности медицинских услуг, отнесено к полномочиям Минздрава России (п. 5 ч. 2 ст. 14 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", пп. 5.2.3 Положения о Министерстве здравоохранения Российской Федерации, утвержденного Постановлением Правительства РФ от 19.06.2012 N 608).

В данную Номенклатуру включены медицинские услуги по контурной пластике - методу устранения косметических дефектов с помощью внутрикожных инъекций гелевых имплантатов (код A16.07.022 "Контурная пластика лица", код A16.01.026 "Внутрикожная контурная пластика"). При этом разд. 16 в коде услуги означает оперативное лечение.

Проведение косметологической услуги (электрохирургии)

При получении медицинской амбулаторно-поликлинической помощи, в том числе по терапевтической косметологии, стоимость терапевтической косметологической услуги, в частности электрохирургии, пациенты вправе получить социальный налоговый вычет на лечение, предусмотренный пп. 3 п. 1 ст. 219 НК РФ.

Обоснованием возврата налога за мед услуги в данном случае являются следующие аргументы.

Согласно Номенклатуре медицинских услуг, утвержденной Приказом Минздравсоцразвития России от 27.12.2011 N 1664н, перечень медицинских услуг состоит из двух классов. "Дерматовенерология и косметология" (подраздел 008) относится к классу В, который включает в себя медицинские услуги, представляющие собой комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение.

Согласно Общероссийскому классификатору услуг населению ОК 002-93, утвержденному Постановлением Госстандарта России от 28.06.1993 N 163, услуги, оказываемые косметологическими подразделениями (код 081500), относятся к подгруппе "Медицинские услуги" (код 081000) и включают в себя услуги косметические (код 081501), процедуры врачебные (код 081502), электрохирургию (код 081503), пластическую хирургию (код 081504).

Расходы на ринопластику

Возврат налога за медицинские услуги может быть осуществлен и при оплате налогоплательщиком пластических операций, в том числе и ринопластики.

Обоснованием этой позиции являются следующие аргументы.

Ринопластика предполагает изменение формы носа и является одним из видов пластических операций. Реконструктивные, пластические и реконструктивно-пластические операции перечислены в п. 10 Перечня дорогостоящих видов лечения в медицинских учреждениях Российской Федерации, размеры фактически произведенных налогоплательщиком расходов по которым учитываются при определении суммы социального налогового вычета, утвержденного Постановлением Правительства РФ от 19.03.2001 N 201 "Об утверждении Перечней медицинских услуг и дорогостоящих видов лечения в медицинских учреждениях Российской Федерации, лекарственных средств, суммы оплаты которых за счет собственных средств налогоплательщика учитываются при определении суммы социального налогового вычета".

Таким образом, предоставление социального вычета на лечение возможно и при оплате налогоплательщиком пластических операций, в том числе и ринопластики.

Такая позиция представлена в Письмах Минфина России от 28.04.2010 N 03-04-05/7-229 и ФНС России от 06.06.2013 N ЕД-4-3/10369@.

Пластические операции, в частности, по увеличению груди и блефаропластике

Стоимость проведения пластических операций учитывается в составе социального налогового вычета, установленного пп. 3 п. 1 ст. 219 НК РФ.

Обоснованием этой позиции являются следующие аргументы.

В настоящее время на территории РФ действует Номенклатура медицинских услуг, утвержденная Приказом Минздравсоцразвития России от 27.12.2011 N 1664н (в ред. Приказа Минздрава России от 28.10.2013 N 794н). В данную Номенклатуру включены медицинские услуги по маммопластике (область эстетической и реконструктивной хирургии, которая занимается улучшением формы груди, увеличением или уменьшением ее объема, а также заместительным восстановлением утраченных грудных желез) - код услуги А16.20.049.004, по резекции молочной железы субтотальной с маммопластикой и эндопротезированием - код услуги А16.20.032.007, по блефаропластике (пластика века без пересадки и с пересадкой тканей) - код услуги А16.26.111.

При получении социального вычета по проведенным пластическим операциям следует учитывать позицию налоговиков, что право на возврат подоходного налога за медицинские услуги возникает независимо от причины проведения операций налогоплательщику или членам его семьи - по их желанию либо по медицинским показаниям, изложенную в Письме ФНС России от 06.06.2013 N ЕД-4-3/10369@.

При этом налоговики указывают на то, что налогоплательщик должен приложить к запросу о порядке предоставления вычетов документы Министерства здравоохранения области (края, городов республиканского значения), подтверждающие отнесение хирургических операций к Перечню.

Порядок получения вычета

Вычет на лечение предоставляется налоговой инспекцией по месту жительства налогоплательщика после окончания года, в котором понесены расходы. Должно быть соответствие периода оплаты расхода на медицинское лечение и периода, за который налогоплательщик получает налоговый вычет. Если оплата произведена в другом периоде, ранее или позднее, то налоговики отказывают в возврате НДФЛ за медицинские услуги.

Для получения вычета в налоговую инспекцию представляются следующие документы:

налоговая декларация по форме 3-НДФЛ;
заявление на возврат налога
паспорт;
справка о доходах по форме 2-НДФЛ за год, в котором были оплачены расходы;
копии платежных документов об оплате лечения или лекарств, такие как кассовые чеки, квитанции к приходным кассовым ордерам, оплаченные квитанции банка и т.п. (абз. 5 пп. 3 п. 1, п. 2 ст. 219 НК РФ; Письмо ФНС России от 22.11.2012 N ЕД-4-3/19630@).

Если вычет получают при оплате лечения, то дополнительно представляются:

копия договора на оказание медицинских услуг, если договор заключался;
копия лицензии медицинской организации или предпринимателя, если в договоре отсутствуют ее реквизиты;
оригинал справки об оплате медицинских услуг по форме, утв. Приказом Минздрава России и МНС России от 25.07.2001 N 289/БГ-3-04/256. Такую справку выдает только медицинская организация. Вопрос об отнесении оказанных медицинских услуг к Перечням решается медицинским учреждением путем указания стоимости медицинской услуги по коду 1 или дорогостоящего лечения по коду 2, оплаченных за счет средств налогоплательщика.
копия документа, подтверждающего родство, если вы оплатили лечение родителей или детей. Например, копия свидетельства о рождении - если вы оплатили лечение ребенка;
копия свидетельства о браке - если вы оплатили лечение супруга;
копия документа, подтверждающего опеку или попечительство, - если вы оплатили лечение подопечных.

Если вычет получают при оплате лекарства, то понадобится оригинал рецептурного бланка со штампом "Для налоговых органов Российской Федерации, ИНН налогоплательщика".

Дополнительно перечень документов следует уточнить в налоговой инспекции по месту жительства.

Документы в налоговую инспекцию для получения возврата подоходного налога предоставляются лично, по почте или через своего представителя (п. 4 ст. 80 НК РФ).

Если сдаются документы лично, то с собой следует взять оригиналы этих документов. Декларацию и заявление на вычет следует подготовить в двух экземплярах. На вашем экземпляре инспекция проставит отметку о приеме документов.

Документы по почте направляются ценным письмом с описью вложения.

Если документы подает представитель, то у него должна быть нотариальная доверенность от вас (абз. 2 п. 3 ст. 29 НК РФ). Представителю также следует иметь два экземпляра декларации и заявления на вычет, чтобы осталось подтверждение о сдаче документов.

После получения документов налоговая инспекция должна провести камеральную проверку декларации и документов в течение трех месяцев со дня их подачи (п. 2 ст. 88 НК РФ).

Деньги должны быть возвращены (перечислены на банковский счет) в течение месяца с момента окончания камеральной проверки (п. 6 ст. 78 НК РФ; п. 11 Информационного письма Президиума ВАС РФ от 22.12.2005 N 98).

Если налоговые органы отказали в возврате налога за медицинские услуги, в этом случае следует получить в инспекции акт камеральной проверки или решение с аргументированным отказом.

Оспаривается акт или решение налогового органа следующим образом:

Во-первых, подаются письменные возражения в течение одного месяца со дня получения акта (п. 6 ст. 100 НК РФ).

Во-вторых, возможно обжаловать решение. Жалоба подается в письменном виде в УФНС вашего региона через инспекцию, решение которой оспаривается, Обжалование решения инспекции в судебном порядке возможно только после обжалования в УФНС. Срок для подачи жалобы - один год в УФНС и три месяца в суд со дня, когда вам стало известно о принятом УФНС решении (п. п. 1 - 3 ст. 138, п. п. 1, 2 ст. 139 НК РФ, ст. 256 ГПК РФ).

Таким образом, в слова великой актрисы: «Красота требует жертв», можно внести небольшую поправку – часть материальных жертв можно вернуть!

Справка 2НДФЛ

Если Вы собираетесь получить налоговый вычет за платное лечение, Вам необходимо подготовить пакет документов. Для возврата налога за медицинские услуги подается справка об оплате медицинских услуг. Справка для налоговой инспекции об оплате медицинских услуг (образец, форма, бланк) утверждена Приказом Министерства Российской Федерации по налогам и сборам и Министерства здравоохранения Российской Федерации от 25.07.2001 № 289/БГ-3-04/256. Вместе с медицинской справкой для налогового вычета выдают копию лицензии, заверенную печатью и подписью должностного лица. Справка об оказании медицинских услуг подтверждает фактические расходы налогоплательщика на лечение. Т.е. справка подтверждает, что именно налогоплательщик (тот, кто получает налоговый вычет за лечение) потратил деньги на оплату своего лечения (лечение супруга, родителя или ребенка) в данном медицинском учреждении. Оформление и выдача справки производится бесплатно.

Порядок выдачи справки

Документы, необходимые для получения справки об оплате медицинских услуг

Для оформления справки об оплате медицинских услуг по форме 289/бг-3-04/256 необходимы документы:

копия ИНН;
копии или оригиналы чеков. Если копий у Вас нет, в клинике сделают ксерокопии. Если чеки не сохранились, справку выдадут без них;
копия договора на медицинские услуги (по запросу);
копию паспорта.

Если налоговый вычет планируется получить за родственников(при оплате их лечения налогоплательщиком):

свидетельство о браке (если налогоплательщик и пациент супруги);
свидетельство о рождении ребенка (если налогоплательщик родитель, а пациент — ребенок до 18 лет);
свидетельство о рождении налогоплательщика (если пациент родитель).
Налогоплательщик (тот, кто оплатил лечение и будет получать вычет) и пациент (тот, кто получал медицинские услуги) могут различаться.

Справка выдается налогоплательщику, для получения налогового вычета:

за его собственное лечение,
лечение мужа/жены (также можно распределить вычет между супругами),
лечение матери/отца,
лечение сына/дочери.

Если налогоплательщик и пациент одно лицо, в строке, где указывается, кому оказаны услуги, ставится прочерк. Если налогоплательщик оплатил лечение одному из вышеуказанных родственников, то в справке указывается, кому были оказаны услуги. Необходимо указать на чье имя необходимо оформить справку (кого указать в качестве налогоплательщика).

Если Вы потеряли все чеки (один или несколько) за медицинские услуги, то право получить вычет у Вас сохраняется. Документом, подтверждающим факт оплаты лечения, будет справка об оказании медицинских услуг. Согласно Инструкции по учету, хранению и заполнению справки об оплате медицинских услуг для представления в налоговые органы РФ (утвержденной вышеуказанным Приказом) справка «выдается после оплаты медицинской услуги и при наличии документов, подтверждающих произведенные расходы». Это может быть кассовый чек (приходный ордер или иной документ, подтверждающий внесение денежных средств). Если чеков нет, для подтверждения расходов можно предоставить договор на лечение, акт об оказании услуг, другую медицинскую документацию.

Для получения налогового вычета на лечение необходимо предоставить оригинал справки об оплате медицинских услуг. Поэтому за каждый год выдается отдельная справка для налоговой об оплате медицинских услуг, а не одна (общая) за несколько лет. Если этого не сделать, невозможно будет определить, какая сумма относится к каждому году. Клиника имеет право выдать отдельную справку по каждой оплате (каждому чеку) и указать одну дату оплаты – по чеку. Но если чеков много, то учреждение может выдать одну медицинскую справку для налоговой с указанием итоговой суммы за год, в поле «дата оплаты» указать все даты по чекам. Главное, чтобы в одной справке проходили суммы за отдельный год, а не за несколько. Справку об оказании медицинских услуг для налоговой можно получить после оплаты лечения. Обычно документы для налогового вычета начинают собирать после окончания года, в котором было оплачено лечение. Обратиться в лечебную организацию за получением справки можно в течение трех лет после окончания года, в котором у Вас были расходы на лечение. Срок годности справки составляет 3 года после года оплаты медицинских услуг. После того как Вы отдали в лечебное учреждение документы для оформления справки, необходимо узнать, через сколько дней можно будет ее забрать. Дело в том, что срок предоставления справки не установлен законодательно. Обычно он составляет от нескольких дней до нескольких недель.

за медицинские услуги, оказанные медицинскими организациями, индивидуальными предпринимателями, осуществляющими медицинскую деятельность, т.е. имеющими медицинскую лицензию;
в сумме, уплаченной налогоплательщиком в налоговом периоде за счет собственных средств;
если оплата произведена за: себя, супруга (супругу), родителей, детей (в том числе усыновленных) в возрасте до 18 лет, подопечных в возрасте до 18 лет.

Коррекция мимических морщин с использованием препаратов "Ботокс", "Диспорт"

Обоснованием этой позиции являются следующие аргументы.

Контурная инъекционная пластика гелевыми имплантатами

Обоснованием этой позиции являются следующие аргументы.

Проведение косметологической услуги (электрохирургии)

Обоснованием возврата налога за мед услуги в данном случае являются следующие аргументы.

Расходы на ринопластику

Обоснованием этой позиции являются следующие аргументы.

Такая позиция представлена в Письмах Минфина России от 28.04.2010 N 03-04-05/7-229 и ФНС России от 06.06.2013 N ЕД-4-3/10369@.

Пластические операции, в частности, по увеличению груди и блефаропластике

Обоснованием этой позиции являются следующие аргументы.

Порядок получения вычета

Для получения вычета в налоговую инспекцию представляются следующие документы:

налоговая декларация по форме 3-НДФЛ;
заявление на возврат налога
паспорт;
справка о доходах по форме 2-НДФЛ за год, в котором были оплачены расходы;
копии платежных документов об оплате лечения или лекарств, такие как кассовые чеки, квитанции к приходным кассовым ордерам, оплаченные квитанции банка и т.п. (абз. 5 пп. 3 п. 1, п. 2 ст. 219 НК РФ; Письмо ФНС России от 22.11.2012 N ЕД-4-3/19630@).

Если вычет получают при оплате лечения, то дополнительно представляются:

копия договора на оказание медицинских услуг, если договор заключался;
копия лицензии медицинской организации или предпринимателя, если в договоре отсутствуют ее реквизиты;
оригинал справки об оплате медицинских услуг по форме, утв. Приказом Минздрава России и МНС России от 25.07.2001 N 289/БГ-3-04/256. Такую справку выдает только медицинская организация. Вопрос об отнесении оказанных медицинских услуг к Перечням решается медицинским учреждением путем указания стоимости медицинской услуги по коду 1 или дорогостоящего лечения по коду 2, оплаченных за счет средств налогоплательщика.
копия документа, подтверждающего родство, если вы оплатили лечение родителей или детей. Например, копия свидетельства о рождении - если вы оплатили лечение ребенка;
копия свидетельства о браке - если вы оплатили лечение супруга;
копия документа, подтверждающего опеку или попечительство, - если вы оплатили лечение подопечных.

Дополнительно перечень документов следует уточнить в налоговой инспекции по месту жительства.

Документы по почте направляются ценным письмом с описью вложения.

Оспаривается акт или решение налогового органа следующим образом:

Во-первых, подаются письменные возражения в течение одного месяца со дня получения акта (п. 6 ст. 100 НК РФ).

Справка 2НДФЛ

Порядок выдачи справки

Документы, необходимые для получения справки об оплате медицинских услуг

Для оформления справки об оплате медицинских услуг по форме 289/бг-3-04/256 необходимы документы:

копия ИНН;
копии или оригиналы чеков. Если копий у Вас нет, в клинике сделают ксерокопии. Если чеки не сохранились, справку выдадут без них;
копия договора на медицинские услуги (по запросу);
копию паспорта.

Если налоговый вычет планируется получить за родственников(при оплате их лечения налогоплательщиком):

свидетельство о браке (если налогоплательщик и пациент супруги);
свидетельство о рождении ребенка (если налогоплательщик родитель, а пациент — ребенок до 18 лет);
свидетельство о рождении налогоплательщика (если пациент родитель).
Налогоплательщик (тот, кто оплатил лечение и будет получать вычет) и пациент (тот, кто получал медицинские услуги) могут различаться.

Справка выдается налогоплательщику, для получения налогового вычета:

за его собственное лечение,
лечение мужа/жены (также можно распределить вычет между супругами),
лечение матери/отца,
лечение сына/дочери.

Лучшая клиника города

От 23 700 рублей

У молодых родителей всегда много вопросов по поводу развития их ребенка. Мы задали самые часто встречающиеся вопросы травматологу-ортопеду «ЕвроМед клиники» Дмитрию Олеговичу Сагдееву.

— Маленького ребенка рекомендуют довольно часто показывать врачу-ортопеду: в месяц, в три месяца, в шесть месяцев, в год. С чем это связано, что именно оценивает ортопед?

— Ортопед смотрит, как развивается опорно-двигательная система ребенка в периоды его активного развития, чтобы вовремя заметить возможные отклонения в ее развитии и скорректировать их. На раннем сроке – в месяц — делаем УЗИ тазобедренных суставов, чтобы не пропустить какую-либо врожденную патологию. В три-четыре месяца УЗИ повторяем для контроля, чтобы увидеть динамику развития сустава.

По результатам ультразвукового исследования врач может заподозрить нарушения формирования и динамики развития тазобедренного сустава.

Врач ультразвуковой диагностики оценивает формирование сустав по специальной шкале (шкале Графа), и далее уже ортопед определяет, требуются ли коррекция лечебной гимнастикой, нужны ли какие-либо физиопроцедуры и т.д.

Чем раньше будут выявлены отклонения в развитии ребенка, тем эффективнее будет лечение.

— При обнаружении дисплазии тазобедренного сустава обычно назначают ношение ортопедических конструкций: подушки Фрейка, шины Виленского и т. п. Выглядят они довольно пугающе, и родители боятся, что ребенку будет в них некомфортно.

— Ребенок не будет испытывать дискомфорт. У него еще нет устойчивого понимания, в каком положении должны находиться его нижние конечности поэтому конструкция ему мешать не будет.

При этом, благодаря воздействию этих конструкций ноги ребенка расположены под определенным углом, и в этом положении головка бедренной кости центрируется во впадину, она находится в правильном положении, с нее снимается всякая деформирующая нагрузка, что позволяет суставу правильно развиваться. Если же этого не сделать, то на головку бедренной кости будет оказываться постоянная деформирующая нагрузка, что в конечном итоге повлечет за собой подвывих и вывих бедра. Это будет уже тяжелая степень дисплазии тазобедренного сустава.

— Помимо дисплазии, на УЗИ всегда смотрят формирование ядер окостенения в тазобедренном суставе. Почему нам так важно их правильное развитие?

— Головка бедра состоит из хрящевой ткани. Ядро окостенения находится внутри головки бедра и, постепенно увеличиваясь, оно как бы армирует ее изнутри и придает структуре стабильность при осевой нагрузке. При отсутствии ядра окостенения любая осевая нагрузка на бедро приводит к его деформации, вследствие чего может развиться подвывих и далее — вывих бедра. Соответственно, если ядро окостенения не развивается или развивается с задержкой, строго запрещены любые осевые нагрузки: стоять, а тем более – ходить нельзя.

— С замедленными темпами оссификации (окостенения, формирования костей) сидеть не запрещается, при условии, что нормально сформирована крыша вертлужной впадины, головка бедренной кости центрирована. Это определяется по УЗИ.

— Что влияет на формирование ядер окостенения, каким образом можно стимулировать их развитие?

— В первую очередь – активность. Поэтому мы рекомендуем заниматься с ребенком лечебной гимнастикой сразу с рождения. Маме нужно ежедневно делать с ребенком гимнастику. Причем важно, что это должна быть обычная нагрузка, так называемая статическая – когда ребенок лежит, а мама разводит его ручки и ножки. Категорически не рекомендую набирающую сейчас популярность «динамическую гимнастику» — комплекс упражнений, в котором ребенка крутят, вертят, раскачивают, вращают за руки и ноги и пр. Такие упражнения способствуют перенапряжению формирующегося мышечно-связочного аппарата ребенка, и создают высокий риск травмы: от растяжения до вывиха с разрывом связок сустава.

С 2,5 месяцев ребенку можно и даже нужно посещать бассейн. Индивидуальные занятия с тренером в воде очень полезны для развития опорно-двигательного аппарата, сердечно-сосудистой и дыхательной систем, тренировки мышц, укрепления иммунитета.

Как вспомогательная процедура полезен массаж.

Также необходим витамин Д, он стимулирует развитие костной ткани. Витамин Д рекомендуется давать практически всем детям до двух лет, а некоторым – и позже. Этот вопрос решается совместно педиатром и ортопедом, врачи подбирают дозировку препарата и длительность его приема. В нашем регионе мало солнечного света, что провоцирует дефицит витамина Д практически у всех детей, что приводит к рахиту. В Сибири у большинства детей, не принимающих витамин Д, присутствуют в той или иной степени проявления рахита.

При наличии показаний врач может назначить физиолечение: магнитотерапию, электрофорез, аппликации с полиминеральными грязевыми салфетками. Это эффективные методики, проверенные временем.

— Врачи говорят, что ребенка нельзя сажать до того, как он сядет сам, ставить, стимулировать на раннее стояние, хождение. С чем это связано?

— Это связано с тем, что у маленького ребенка опорно-двигательная система еще незрелая, и она, и центральная нервная система не готовы к активным осевым нагрузкам. Если мы начинаем ребенка активно вертикализировать, стимулировать его на то, чтобы он сидел, стоял, это может привести к деформации позвоночника, нарушению формирования суставов. На старте они должны развиваться без осевых нагрузок, так заложено природой. Системы, и, в первую очередь, – центральная нервная система, должны созреть, чтобы сигнал от мозга от, так сказать, «центрального компьютера» на периферию доходил неискаженным и ответ, от периферии к центру, тоже был адекватным. Не надо торопиться. Когда эти структуры будут готовы, ребенок сам и сядет, и поползет, и встанет.

— Какие существуют возрастные нормы, когда ребенок садится, встает?

— Определенные нормы, действительно, есть, но не надо слишком акцентировать на них свое внимание. Каждый ребенок развивается по своей индивидуальной программе, не надо подгонять всех под один стандарт. Чтобы оценить его развитие, нужно учитывать множество разных обстоятельств, начиная от особенностей течения беременности и рождения ребенка. Сроки и нормы нужны, я думаю, больше врачам, чтобы адекватно оценить, правильно ли развивается ребенок или нет, и, если есть задержка, вовремя это увидеть и помочь малышу.

Садиться дети начинают примерно в полгода, ползать – в 7-8 месяцев. Классическое развитие: ребенок сначала сел, потом пополз, потом начинает вставать, передвигаться с опорой. Потом, когда почувствовал, что готов, отрывается от опоры и делает первые самостоятельные шаги. Это происходит тогда, когда созрел опорно-двигательный аппарат, адаптировались центральная нервная система, вестибулярный аппарат. И все эти системы научились корректно работать вместе.

— Чем плохи такие приспособления, как ходунки, позволяющие ребенку «пойти» намного раньше, развлекающие его?

— Ходунки сбивают «программу» правильного взаимодействия между центральной нервной системы, вестибулярным аппаратом и опорно-двигательным аппаратом. В ходунках ребенок занимает неестественное положение, он же не делает в них полноценный шаг, а просто висит, отталкивается носочками и передвигается в пространстве. Его мозг и мышцы запоминают эту некорректную программу вертикального положения и передвижения, и впоследствии, когда ребенок пытается начать ходить уже без ходунков, у него срабатывают эти некорректные установки, включаются не те группы мышц, которые должны его удерживать в вертикальном положении, и ребенок падает. После ходунков ребенку очень сложно удерживать равновесие самостоятельно, впоследствии достаточно трудно это скорректировать.

— Еще одна проблема, связанная с тем, что ребенка начали ставить до того, как он был готов, — плоскостопие. Верно?

— Плоскостопие бывает врожденным и функциональным (приобретенным).

Если ребенка ставят слишком рано, у него может развиться неправильная установка стопы. И нередко в результате врачи ставят диагноз плоско-вальгусной деформации стоп. Эта плоско-вальгусная установка стоп обычно не патологическая. На осмотре доктор определяет, подвижная или ригидная (малоподвижная) стопа, и, если стопа подвижная, легко выводится в положение коррекции, тогда мы не говорим о деформации, это просто неправильная установка, которая корректируется лечебной гимнастикой, правильным распределением нагрузок.

Все эти установки, на которые жалуются мамы: загребание носками, кажущееся искривление конечностей, — это следствие перехода ребенка из горизонтального положения в вертикальное и приспособления его к прямохождению. Во время внутриутробного периода развития плод плотно «упакован» внутри матки: руки прижаты к телу, а ноги сложены довольно неестественным для человека образом – стопы повернуты внутрь, кости голени и бедра тоже скручены внутрь, а бедра в тазобедренных суставах, наоборот, максимально разворачиваются наружу. Когда малыш только учится стоять, неправильное положение стоп незаметно, поскольку, разворот его ножек в тазобедренных суставах и скручивание костей бедер и голеней произошло в противоположных направлениях – то есть они скомпенсировали друг друга, и стопы встают как бы прямо. Потом начинает изменяться соотношение в тазобедренном суставе – головка бедра центрируется, и это происходит немного быстрее, чем изменение ротации костей голеней. И в этот период родители замечают «косолапость» и начинают переживать. Но на самом деле, в большинстве случаев, это абсолютно нормальный этап развития, и паниковать, что ребенок как-то ходит неровно, не так ногу ставит, не нужно. Природа умна, она предусмотрела весь механизм развития нижних конечностей, и вмешиваться в этот процесс не стоит. Разумеется, если вас это беспокоит, то имеет смысл обратиться к врачу, чтобы он определил, эти изменения физиологичные или патологические. Если патология – лечим, если физиология – лечить не нужно.

Для профилактики неправильной установки стопы необходима пассивная лечебная гимнастика, выбор правильного ортопедического режима.

Маленький ребенок еще не может активно выполнять прямые пожелания родителей и заниматься гимнастикой сам, поэтому на этом этапе рекомендуется пассивное воздействие: хождение босиком по неровным поверхностям, по траве, по песку, по камешкам (разумеется, следим, чтобы ребенок не травмировался, чтобы поверхности были безопасные). По мере взросления ребенка (примерно после трех лет) переходим к активным занятиям лечебной физкультурой в игровой форме. Например, умываться бежим на пяточках, завтракать – на носочках, в спальню идем, как пингвинчик, мультики смотреть, как мишка. Старайтесь, чтобы ребенку было интересно этим заниматься, и тогда он привыкнет и с удовольствием будет выполнять упражнения сам.

Важен для правильной установки стопы и подбор обуви. Обувь должна быть легкая, с эластичной подошвой, супинатором — выложенным сводом. Если свод на подошве выложен, никаких дополнительных стелек не надо (если врач не прописал). Высота башмачка – до лодыжки (высокие берцы покупать не надо), чтобы голеностоп свободно работал, и могли правильно развиваться короткие мышцы голени – те самые, которые удерживают поперечный и продольный свод стопы.

Для ребенка, начинающего ходить, оптимально, чтобы в обуви были закрытые пяточка и носок – так защищаются пальцы ног от возможных травм, если ребенок запнется.

— Настоящее плоскостопие лечится иначе?

— Да, «настоящее» плоскостопие гимнастикой не вылечить. Если это врожденное плоскостопие, то оно лечится довольно сложно и многоэтапно. Существует множество хирургических методик, которые врач подбирает в зависимости от тяжести случая и его особенностей. Лечение начинается с этапных гипсовых повязок. Есть малоинвазивные оперативные пособия на сухожильно-связочном аппарате с последующим использованием специальных приспособлений – брейсов. Также есть различные оперативные пособия, связанные с вмешательством на суставах стопы, направленные на коррекцию соотношения костей стопы и устранением плоско-вальгусной деформации.

— Почему надо лечить плоскостопие и косолапость?

— Потому что эти нарушения ведут за собой деформацию всего скелета. Снизу вверх, как снежный ком, идут нарушения. Неправильная опора приводит к неправильной установке бедра, изменяется положение таза, страдают коленные суставы, получающие измененную нагрузку. Чтобы выровнять нагрузку на коленный сустав начинает ротироваться бедро, пытаясь вывести какое-то опорное положение. Бедро развернулось, начало вывихиваться из тазобедренного сустава. Чтобы ему не дать вывихнуться, наклонился таз. Наклонился таз – изменился угол наклона позвоночника. Соответственно, изогнулся позвоночник, чтобы голову оставить ровно. В результате: грубые нарушения походки и всего опорно-двигательного аппарата, сколиотические деформации со стороны позвоночника. Угрозы жизни эти состояния не представляют, но качество жизни у человека с ортопедическими проблемами очень сильно страдает.

— Еще один очень частый диагноз, который ставят новорожденным детям, — кривошея. Насколько это серьезная патология?

— Многим детям ставят диагноз «нейрогенная функциональная кривошея», часто ставят подвывих первого шейного позвонка (С1). Чаще всего, это функциональное нарушение, которое проходит самостоятельно при минимальном нашем вмешательстве, и оно не несет никакой угрозы здоровью ребенку.

Дети с функциональной кривошеей наблюдаются совместно неврологом и ортопедом, обычно корригирующей укладки, ортопедической подушки и мягкого фиксирующего воротничка бывает достаточно для того, чтобы эта ситуация разрешилась без всяких осложнений.

Функциональную кривошею важно отделить от врожденной мышечной кривошеи. При подозрении на последнюю в два месяца проводится УЗИ кивательных мышц шеи, что позволяет нам с большой дозой вероятности поставить правильный диагноз. Если при ультразвуковом исследовании выявлены какие-либо изменения в кивательной мышце, то мы начинаем проводить комплексное лечение, направленное на устранение кривошеи и восстановление функциональной способности кивательной мышцы. В лечение входит фиксация головы ортопедическим воротником, назначается курсами физиолечение, направленное на улучшение питания мышц и на восстановление их структуры. При безуспешном консервативном лечении, если деформация нарастает, то после года проводится оперативное лечение врожденной мышечной кривошеи.

Дополнительно

Подвывих в локтевом суставе

Очень частая травма у детей — подвывих головки лучевой кости в локтевом суставе. В локтевом суставе соединяются три кости: плечевая, локтевая и лучевая. Чтобы удерживать эти кости, существуют связки. У маленьких детей связки очень эластичные, рыхлые и легко могут соскользнуть по кости. С возрастом связки укрепляются, и подвивих уже не происходит так легко.

Эта травма случается, когда ребенка резко потянули за руку: папа покрутил, просто резко подняли ребенка за запястья (ребенка надо поднимать, поддерживая за подмышки) или даже бывает, что ведет родитель ребенка за руку, малыш поскользнулся, повис на руке – и происходит подвывих.

В момент травмы можно услышать, как щелкнул сустав. Обычно при травме ребенок испытывает кратковременную резкую боль, которая почти сразу проходит. Главным признаком травмы является то, что ребенок перестает сгибать руку в локте – дети держат травмированную руку полностью разогнутой.

Когда надо обращаться к травматологу?

Дети часто падают, ударяются, травмируются тем или иным способом. Как определить, когда можно обойтись пластырем и йодом, а когда надо ехать в травмпункт?

Любую резаную, колотую рану надо показать доктору. Не стоит заливать рану зеленкой или йодом! Так вы добавите к порезу еще и химический ожог. Не надо прикладывать к открытой ране вату – ее волокна потом крайне сложно удалить из раны. Если место травмы сильно загрязнено – промойте чистой водой. Потом закройте рану чистой тканью (стерильным бинтом, носовым платком и пр.), наложите давящую повязку и, как можно скорее, отправляйтесь в травмпункт. Врач проведет первичную хирургическую обработку раны, тщательно очистит ее (самостоятельно вам вряд ли удастся это выполнить настолько качественно), восстановит целостность всех структур и наложит повязку.
Если на месте травмы появился заметный отек. Это может говорить о том, что это не просто ушиб, но и перелом, вывих или разрыв связок.
Если ребенок потерял сознание, даже кратковременно. Это может говорить о черепно-мозговой травме, которая может иметь серьезные последствия.
Если у ребенка после травмы была рвота. Рвота, тошнота, бледность также указывают на возможность черепно-мозговой травмы.
Если ребенок ударился головой. Последствия удара головой могут быть не заметны сразу, и при этом иметь очень серьезные последствия.
Если ребенок ударился животом. При ударе животом возможно повреждение внутренних органов и внутреннее кровотечение.
Если ребенок упал с высоты (со стула, стола и пр.), упал с велосипеда и т.п. Бывает, что внешне никак не проявляется, а повреждены внутренние органы.
Если ребенок беспокоится, ведет себя необычно.

Вообще – при любом сомнении лучше перестраховаться и показаться врачу. Травмы у детей – это такой вопрос, когда лучше, как говорится, перебдеть, чем недобдеть. Не надо стесняться, бояться, что вы отвлекаете врачей Скорой помощи или врачей травмпункта по пустякам. Здоровье вашего ребенка – это самое важное!

Осторожно: батут!

Батут – очень популярное у современных детей развлечение. К сожалению, это веселье может привести к серьезным проблемам. Самые частые травмы, которые дети и подростки получают на батутах — компрессионный перелом позвоночника. В последнее время случаев компрессионного перелома позвоночников стало очень много, в том числе — и у тех, кто профессионально занимается батутным спортом.

Безопасного способа нахождения на батутах нет. Ребенок, даже не упав, может сломать позвоночник, так как во время прыжков позвоночник получает очень большие осевые нагрузки. Особенно, конечно, это опасно для детей со слабым мышечным корсетом.

Читайте также: